Neuropsicologia della schizofrenia. Il rapporto tra la memoria episodica, la formazione del senso del sé e i sintomi schizofrenici.

La schizofrenia è universalmente considerata la più grave malattia mentale poiché comporta una continua difficoltà nel mantenere un solido contatto con la realtà e la dissociazione di funzioni mentali che nella persona non schizofrenica sono inscindibili. Con fatica, infatti, possiamo immaginare cosa voglia dire pensare a qualcosa e allo stesso tempo sentire che non siamo noi a pensare, ma che a farlo sia qualche altra forza, o persona, o spirito ecc. Questo però rappresenta soltanto un esempio di cosa sia la realtà mentale di una persona affetta da schizofrenia.
Come questa, altre esperienze patologiche sono totalmente estranee e avulse dalla mente normale, quali le allucinazioni riguardanti le varie modalità sensoriali, i deliri di vario genere, le distorsioni della forma del pensiero e le alterazioni percettive di tutte le modalità sensoriali.La natura della schizofrenia e della sua eziopatogenesi non è mai stata chiarita né spiegata in modo soddisfacente. Molti modelli teorici hanno dominato la letteratura scientifica, ma, analogamente a molte altre malattie mentali, non sono state ancora trovate le "unità" esplicative, un modello che riesca a spiegare quali fattori patogenetici siano alla base della malattia e come questi si articolino in modo da determinare i sintomi. Abbiamo a disposizione molti dati provenienti dagli studi anatomici post-mortem, dalle indagini neurofisiologiche e, più recentemente, dall'esplorazione funzionale del cervello, ma questi non possono, da soli, spiegare l'essenza del disturbo. Le anomalie cognitive non possono essere interpretate soltanto come la risultante delle alterazioni biologiche cerebrali. L'alterazione cognitiva non è l'alterazione biologica, deve essere letta in un altro modo. La psicologia può dare un contributo fondamentale alla comprensione di cosa sia la schizofrenia. Di recente, la ricerca neuropsicologica, in particolare, ha fornito le evidenze più entusiasmanti e promettenti sulla comprensione della natura del disturbo. Lo studio delle alterazioni e dei deficit delle funzioni cognitive, riscontrabili nei pazienti schizofrenici, sembra essere la strada giusta nel processo di individuazione del nucleo, del "nocciolo" del disturbo schizofrenico. Più in generale, considerare il disturbo cognitivo come fondante la malattia mentale, e non più come una conseguenza accessoria di essa, sancisce definitivamente un passo in avanti epistemologico sia nello studio della psicopatologia sia nel rapporto tra le varie discipline che studiano la mente. Se in passato si riteneva giustificata una dicotomia tra "disturbi psichiatrici" e "disturbi cognitivi", è ancora sensato, alla luce delle nuove riflessioni e delle nuove evidenze, ritenere un "disturbo del pensiero" di stampo psichiatrico altra cosa rispetto a un deficit di tipo esecutivo che produce un dissesto cognitivo generale e quindi anche del pensiero? Se esiste un universale accordo sul fatto che i lobi frontali siano il correlato neuroanatomico delle funzioni mentali superiori, ritenere un disturbo del pensiero indipendente dal funzionamento esecutivo-frontale è ammettere che ci sia qualcos'altro di molto sfuggente e incomprensibile, forse qualcos'altro che non esiste. Considerare la malattia mentale primariamente come un disturbo cognitivo potrebbe risolvere molti problemi. Gli studi neuropsicologici sulla malattia mentale mirano ad individuare alterazioni cognitive non per una ricerca fine a se stessa (e francamente poco utile), ma allo scopo di interpretare in che modo i singoli disturbi cognitivi, attraverso le loro combinazioni, possano determinare la complessità sintomatologica della malattia e i vissuti personali dei pazienti. Questa è la teoria di fondo della psicopatologia cognitiva, appartenente all'impostazione neurocognitiva nello studio della malattia mentale.In questo articolo, seguendo la prospettiva teorica della psicopatologia cognitiva, faremo luce sul rapporto che esiste tra la formazione del senso del sé e la memoria episodica, ma soprattutto sulle modalità con cui i disturbi di queste due funzioni si combinano per costituire la sintomatologia psicopatologica schizofrenica. Ovviamente, si tratta di uno dei tanti e validi punti di vista riscontrabili in letteratura sull'argomento. I disturbi di molte altre funzioni cognitive, nella schizofrenia, possono risultare anch'essi costitutivi delle manifestazioni tipiche della malattia. Non possiamo soffermarci su questi altri aspetti, ma a titolo esemplificativo possiamo far presente che i deliri di persecuzione possono essere interpretati come l'esito di disordini a carico della teoria della mente, oppure che le allucinazioni uditive possono derivare da un'alterata connettività cerebrale all'interno delle aree che controllano i processi linguistici, la quale comporta una "sonorizzazione", percepita all'esterno, del proprio pensiero.
Il disturbo della consapevolezza di sé, come vedremo, rappresenta probabilmente il nucleo centrale della malattia schizofrenica. Gli schizofrenici sarebbero dotati di una consapevolezza eccessiva delle proprie funzioni cognitive, una "iperconsapevolezza" di sistemi psicologici che normalmente rimangono inconsci o comunque silenti nell'ambito di un funzionamento cerebrale non patologico. Un contributo fondamentale alla comprensione di questo aspetto della schizofrenia è stato fornito dagli psicologi Louis A. Sass e Josef Parnas (2003). Questi autori affermano che la schizofrenia sia essenzialmente un disturbo dell'ipseità (Sass e Parnas, 2003), un concetto molto affine all'esperienza di meità già descritta da Schneider (Schneider, 1965). Con ipseità, Sass e Parnas intendono la sensazione di appartenenza alla propria volontà di tutti gli atti psichici e motori. Una grande quantità di studi psicofisiologici indica che la coscienza normale è caratterizzata da 3 importanti proprietà: la qualità (il "cosa" viene esperito), la soggettività (il percepire in prima persona) e l'unità (l'esperienza di un campo di coscienza unico) [1]. L'alterazione di una sola di queste proprietà causa irrimediabilmente un'alterazione della coscienza. È evidente con quale portata, nella schizofrenia, si trovino alterazioni di tutte e 3 le componenti. Sass e Parnas, però, specificano che vi è un'altra componente fondamentale della coscienza, ovvero l'intenzionalità: una direzionalità verso un oggetto, intesa non nell'accezione di volizione ma nel senso filosofico di coscienza di "qualcosa che è oggetto" (Sass e Parnas, 2003). Nella vita di tutti i giorni "la sensazione del sé e la sensazione di immersione nel mondo sono inseparabili; noi siamo consapevoli di noi stessi per mezzo del nostro essere assorti nel mondo degli oggetti" (Sass e Parnas, 2003, pag. 430). Nella schizofrenia questa sensazione di unitarietà del Sé, della soggettività della propria vita mentale e della propria esistenza sono danneggiate proprio da un'ipseità alterata: ciò produce l'esperienza soggettiva di esistere come oggetto della propria mente e di vivere se stessi non in prima persona. Per Sass e Parnas, il disturbo dell'ipseità deriverebbe da due tipi di distorsioni della consapevolezza del sé: l'iperriflessività e la ridotta autoaffezione (in inglese: self-affection). Definiscono l'iperriflessività come un'eccessiva consapevolezza di sé e delle proprie funzioni mentali. Questa consisterebbe in una "deprivazione di quel tacito sentimento della soggettività che normalmente è inseparabile dall'esperienza stessa" (Piazzalunga, 2004, pag. 1). È quel fenomeno che porta a una rottura dell'automatismo, della spontaneità e della naturalezza con cui vengono vissute le esperienze soggettive. L'attribuzione al sé delle proprie esperienze, dei propri pensieri e delle proprie percezioni non ha bisogno di uno sforzo cosciente, perché, in condizioni non patologiche, è un processo che avviene intrinsecamente "come coscienza di sé in modo tacito e preriflessivo" (Piazzalunga, 2004, pag. 1). Lo schizofrenico ha l'impressione che la propria esperienza di sé non gli appartenga. In presenza di un funzionamento iperreflessivo, il paziente schizofrenico non riesce a distinguere " tra soggetto e oggetto, e tra soggetto dell'esperienza in quanto oggetto nel mondo e altri oggetti del mondo" (Piazzalunga, 2004, pag. 1). Come fa notare Frith (1992), il "senso del sé" non ha bisogno di un automonitoraggio o di un'autoriflessività: ciò comporterebbe un'alienazione del soggetto e la rottura dell'unitarietà del sé (Frith, 1992) (Sass e Parnas, 2003). L'altra forma di disturbo dell'ipseità, la ridotta autoaffezione, sarebbe invece un "indebolimento della sensazione della propria esistenza in qualità di fonte inscindibile di coscienza e azione" (Sass e Parnas, 2003, pag. 427). Lo psichiatra Blankenburg parlava di questi sintomi in termini di "perdita dell'evidenza naturale" (Selbstverstandlichkeit) (Blankenburg, 1998). Egli individua negli stadi iniziali paucisintomatici la vera essenza della schizofrenia, ovvero la perdita, appunto, dell'ovvietà e dell'automatismo di funzioni inscindibili e del "senso comune" della realtà (Blankengurg, 1971).Il disturbo dell'ipseità di Sass e Parnas è molto affine al concetto di depersonalizzazione e della derealizzazione, ma anche al fenomeno della Wahnstimmung. L'iperriflessività e la ridotta autoaffezione portano necessariamente a un senso di alienazione nei confronti di tutti gli aspetti del sé: ogni percezione, gesto, parola, pensiero, movimento, perde per questo motivo il suo intrinseco automatismo, la sua naturale mancanza di auto-osservazione, il suo carattere inconscio, il suo aspetto non riflessivo. La pluralità di queste esperienze distorte si troverebbe così all'origine dei fenomeni psicotici tipici dell'influenzamento psichico e somatico delirante, dei sintomi schneideriani e di tutti gli altri sintomi positivi schizofrenici. In una condizione così severamente compromessa, non è possibile percepire i limiti del sé, le conseguenze delle nostre azioni sul mondo, i limiti del mondo esterno e gli effetti che produce su di noi. In questi termini, non è neanche possibile percepire correttamente la nostra posizione nell'universo, la nostra funzione in esso e le nostre dimensioni rispetto ad esso. Ritengo di non usare un'espressione iperbolica parlando di universo, poiché è proprio la perdita dei confini del sé e della corretta percezione di sé in rapporto all'universo che determina i deliri di grandezza cosmica, mistici e religiosi. Una paziente schizofrenica che ho avuto modo di conoscere, ad esempio, era persistentemente convinta di essere la madre di tutte le persone che abitano sulla Terra, probabilmente proprio a causa di un disturbo della consapevolezza del sé che ha interessato la corretta percezione del corpo e dei suoi rapporti rispetto al mondo. È su queste esperienze di distorsione globale che si sviluppano deliri e allucinazioni come unico modo di percepire la realtà.I sintomi negativi si potrebbero sviluppare analogamente per le stesse cause. Non potendo contare sulla corretta percezione del sé, né dei rapporti del sé con il mondo, tutta l'esperienza appare trasformata, distorta nei modi più vari. Non potendo "sentire" il sé che genera pensieri e comportamenti, conseguentemente non vi sarebbe nemmeno la possibilità di sviluppare l'azione. In questi termini si svilupperebbe il disturbo dell'ecceità descritto da Schneider (1965), ovvero un'alterazione della "coscienza dell'esistenza", dell' "esperienza dell'esserci", strettamente collegata al delirio nichilistico e quindi alla sindrome di Cotard (Schneider, 1965, pagg. 86, 87) (Vallar e Papagno, 2007), che produce la sensazione della "non-esistenza". È evidente come questa esperienza non permetta né una normale iniziativa all'azione né il mantenimento di un normale livello di attività. Allo stesso modo si possono spiegare anche i manierismi, ovvero tentativi mal riusciti di utilizzare modelli esterni per riempire il vuoto lasciato da un sé non percepito (Mecacci, 2012).
Veniamo adesso a considerare la memoria episodica, le sue peculiari caratteristiche nei pazienti schizofrenici e il suo rapporto con la formazione della consapevolezza di sé[2]. La memoria episodica è il dominio mnestico che più si avvicina al tipo di memoria del senso comune. In letteratura è stato ampiamente dimostrato che si tratta di uno degli elementi più gravemente compromessi nella schizofrenia (Aleman et al., 1999) (Krabbendam e Jolles, 2002) (Wykes e Reeder, 2005) (Danion et al., 2007) (Pancheri, 2007). I pazienti schizofrenici presenterebbero quindi ciò che viene comunemente percepito come deficit di memoria.Esiste una semplice definizione della memoria episodica, contrapposta a quella della memoria semantica. Endel Tulving per primo, nel 1972, riconobbe che la conoscenza proposizionale/dichiarativa esiste sotto due forme: la conoscenza episodica e la conoscenza semantica, che si riverberano nelle funzioni di memoria episodica e di memoria semantica (Darley, Gluchsberg e Kinchla, 1991). La memoria episodica sussiste in contrapposizione alla memoria semantica, la cui unione costituisce l'assetto della memoria dichiarativa. Per capire il senso della memoria episodica è necessario partire dal concetto di modalità di trattamento dell'informazione. Una traccia informativa trattata secondo coordinate spazio-temporali diventerà un ricordo di tipo episodico. Si tratta di un dato, di un'informazione che risulta spazializzata e temporalizzata, e questo tipo di tipo di trattamento dà luogo al trattamento di tipo episodico, in modo da diventare evento (Mecacci, 2012).Rimane ancora da definire chiaramente cosa sia la memoria episodica. La sua funzione non si limita al ricordo di eventi, ma è stato proposto che contribuisca alla coscienza di sé, o, per usare altri termini, alla consapevolezza autonoetica (Gazzaniga, 2009), in contrapposizione alla coscienza noetica. Per comprendere il nucleo della condizione schizofrenica è opportuno ricercare il rapporto che intercorre tra consapevolezza di sé e memoria episodica. Questa relazione è particolarmente utile per la comprensione di come un deficit di memoria episodica possa contribuire a determinare la condizione schizofrenica.Gazzaniga (2009) riprende il suo concetto del left brain interpreter (vedi in Human, Gazzaniga 2009) per esplorare la connessione tra memoria episodica e consapevolezza di sé. Poiché il left brain interpreter è quel sistema, di pertinenza dell'emisfero sinistro, che presiede alla creazione di un senso, di una storia, di un'interpretazione coerente di tutte le informazioni in arrivo, Gazzaniga propone che sia proprio questo sistema a formare il concetto di sé (Gazzaniga, 2009). L'emisfero sinistro sarebbe così responsabile della percezione di un sé che governa tutti i processi mentali. Il left brain interpreter integra le informazioni provenienti da varie fonti e interpreta – appunto - questo processo come opera di un sé che soprintende a tutte le forme di conoscenza. Il left brain interpreter crea in questo senso l'autoconsapevolezza, il senso del sé (Gazzaniga, 2009).Riportiamo qui una citazione di Tulving, esposta dallo stesso Gazzaniga nel suo Human (2009).
"[La memoria episodica] rende possibile viaggi mentali nel tempo attraverso un tempo soggettivo -passato, presente e futuro. Questi viaggi mentali nel tempo permettono a una persona, in quanto "proprietaria" della memoria episodica ("sé"), attraverso il mezzo della consapevolezza autonoetica, di ricordare le proprie esperienze passate "a cui aveva pensato", così come di "pensare" alle proprie possibili esperienze future. [...] Richiamare alla mente informazioni provenienti dalla memoria episodica ("ricordare") richiede di stabilire e mantenere un particolare stato mentale, chiamato "stato di recupero" episodico. I componenti neurali della memoria episodica comprendono una rete di connessioni ampiamente distribuita tra regioni corticali e subcorticali che si sovrappongono e si estendono oltre le connessioni che coinvolgono altri sistemi mnemonici. L'essenza della memoria episodica consiste nella coniugazione di tre concetti - sé, consapevolezza noetica e tempo soggettivo."(Gazzaniga, 2009, pag. 380)
Esiste così una relazione strettissima tra disturbo della memoria episodica e disturbo della consapevolezza di sé, nucleo centrale della schizofrenia.La memoria episodica racchiude al suo interno il sé come colui che esegue o subisce una data azione. Insito nel concetto di memoria episodica vi è l'autoconsapevolezza, cioè la coscienza di sé, delle proprie azioni, degli effetti che le proprie azioni hanno sul mondo e gli effetti che l'ambiente procura sul sé. Il ricordo episodico ha una relazione strettissima con l'autoconsapevolezza. Probabilmente è in questo fatto che si trova la differenza fondamentale tra memoria semantica e memoria episodica. La memoria semantica non richiede un sé come agente. I ricordi semantici non poggiano su coordinate spazio-temporali, e non presuppongono il ruolo dell'autocoscienza. Il ricordo semantico non è accompagnato da un vissuto. Gazzaniga (2009) suggerisce che nelle persone la memoria semantica si sviluppi prima della memoria episodica. Sembra che la capacità di considerare se stessi come parte di un ricordo sia definitivamente stabilita nei bambini di 3 anni (Gazzaniga, 2009). La memoria semantica si configura così come un sistema di memoria più filogeneticamente più arcaico, che l'uomo condivide con molte altre specie animali. La memoria episodica sarebbe invece una più recente conquista dell'evoluzione, che risulta una caratteristica più peculiarmente umana (Gazzaniga, 2009). L'uomo può contare su un'autoconsapevolezza proprio in virtù di un esteso sistema di memoria episodica "in dotazione". Anche per questo si ritiene che gli animali abbiano una minore consapevolezza di sé. Quando parliamo di coordinate spazio-temporali su cui si costruisce il ricordo episodico, queste coordinate non sono eteree, presenti indipendentemente, ma coessenti con noi stessi. Lo spazio è il "mio" spazio e il tempo è il "mio" tempo. Questo spiega perché nella schizofrenia il deficit mnestico sia di tipo episodico. È evidente che esiste una relazione bidirezionale tra consapevolezza del sé e memoria episodica: il senso del sé è costruito e costruisce la memoria episodica. In questi termini risulta chiaro come nel disturbo della memoria episodica si sviluppi la condizione, tipicamente schizofrenica, di debolezza della conoscenza autonoetica. Anche in questo caso, il disturbo che diventa conclamatamente sintomatico appare come "costruito" dal disturbo neurocognitivo.Il disturbo della memoria episodica negli schizofrenici sarebbe qualitativamente diverso da quello delle persone affette da sindromi demenziali. È ormai dimostrato che nei pazienti dementi il disturbo di memoria episodica sia causato da una compromissione della funzione di consolidamento (Papagno, 2010). Nel demente, i deficit di memoria episodica sarebbero dovuti ad alterazioni a carico di strutture temporomediali, in particolare dell'ippocampo e della corteccia entorinale, sia secondo il modello standard del consolidamento sia secondo la teoria della traccia multipla (Papagno, 2010). Resta da chiarire se il deficit di memoria dello schizofrenico si configuri come un disturbo a carico della codifica, del consolidamento o del richiamo strategico dell'informazione.I pazienti schizofrenici mostrano un disturbo di memoria per molti aspetti approssimabile a quello dei pazienti che hanno subito lesioni frontali (Papagno, 2010) (Grossi e Trojano, 2005). Il ruolo dei lobi frontali nei processi di codifica dell'informazione sembra non essere specifico per la memoria; i disturbi della codifica potrebbero essere l'espressione di deficit generali nei processi di controllo, implicati nella selezione di informazioni rilevanti, nell'inibizione di quelle irrilevanti o la gestione della memoria di lavoro (Grossi e Trojano, 2005). La codifica dell'informazione è valutata attraverso il richiamo immediato di materiale presentato in varie modalità, ma che insieme non può essere contenuto nella memoria a breve termine (Wykes e Reeder, 2005). La codifica dell'informazione può essere valutata tramite la tecnica del racconto. Nei pazienti schizofrenici le performance nel richiamo immediato si situano sotto almeno una deviazione standard rispetto al gruppo normativo di riferimento, dato che suggerisce una modesta compromissione della funzione di codifica (Wykes e Reeder, 2005). In particolare, gli schizofrenici mostrano ridotte capacità nel generare una codifica semantica (altresì detta codifica profonda), che in condizioni normali permette di organizzare efficacemente e coerentemente l'informazione verbale (Wykes e Reeder, 2005). Tuttavia, nonostante la compromissione della codifica, il deficit di memoria episodica nei pazienti schizofrenici non può essere spiegato soltanto in questi termini. Il ruolo dei lobi frontali nei processi di codifica sembra riguardare per l'appunto l'organizzazione strategica dell'informazione da immagazzinare, come dimostrato in un esperimento su pazienti con lesioni prefrontali dorsolaterali (Grossi e Trajano, 2005).Per quanto riguarda la funzione di consolidamento/immagazzinamento, valutabile tramite il rate of forgetting, è stato trovato che gli schizofrenici hanno un rate of forgetting lievemente ma significativamente maggiore, dato che però è stato messo in relazione alla riduzione della quantità di informazione codificata (Gold, 2000).Il recupero (o richiamo) dell'informazione avviene tramite due tipi di meccanismi. Il recupero associativo, che è automatico, è innescato da uno stimolo che interagisce diffusamente con l'informazione immagazzinata in memoria producendone il riconoscimento (Grossi e Trojano, 2005). Si tratta di un'operazione passiva, che permette il "senso di familiarità", ed è mediato dalle strutture temporomediali (Grossi e Trojano, 2005). Il recupero strategico è invece un'operazione attiva, che si fonda sull'identificazione del ricordo da recuperare e "sul restringimento del campo di ricerca finché la situazione non venga raggiunta, con la definizione di una rappresentazione che inneschi il recupero associativo" (Grossi e Trojano, 2005, pag. 92). Su questo tipo di meccanismo si basa il recupero propriamente detto. Il recupero è inequivocabilmente mediato dalla corteccia prefrontale (Grossi e Trojano, 2005). In particolare, la corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC), implicata nella generazione di strategie di problem-solving, è implicata in quella che viene nominata memoria strategica (Papagno, 2010). La DLPFC è, infatti, responsabile della pianificazione del recupero attraverso l'uso di strategie mnestiche. Rievocare significa organizzare e ritrovare informazioni usufruendo di minimi aiuti esterni (Papagno, 2010). I compiti di memoria più sensibili alla funzione di recupero sono i test di apprendimento di coppie di parole. In questo test si può apprezzare una doppia dissociazione tra pazienti non neurologici e pazienti con lesioni frontali. I pazienti non neurologici rievocano meglio coppie di parole semanticamente correlate, perché la correlazione semantica - basata sulla codifica semantica - facilita l'organizzazione degli stimoli durante l'apprendimento, fungendo così da aiuto al momento del richiamo (Papagno, 2010). I pazienti frontali non mostrano nessun beneficio con coppie di parole semanticamente correlate: questi pazienti non utilizzano spontaneamente le categorie semantiche per ricordare gli stimoli (Papagno, 2010). In questo senso il richiamo dipende dal tipo e dall'efficacia della codifica. Nei pazienti schizofrenici assistiamo allo stesso fenomeno. La maggior parte dei pazienti che presero parte al mio lavoro di tesi (in cui ho valutato il funzionamento della memoria di un campione di pazienti schizofrenici tramite la Wechsler Memory Scale-IV), hanno mostrato notevoli difficoltà nell'organizzare il ricordo delle coppie di parole della WMS-IV, dimostrando anche di non trovare vantaggio nella presentazione di coppie di parole semanticamente correlate. Al contrario, alcuni pazienti con prestazioni molto deficitarie in questo test sembravano ricordare meglio parole non correlate semanticamente, mentre tendevano a dimenticare tutti gli abbinamenti "facili".Ci sono molte altre prove a favore della disfunzione frontale-esecutiva nella spiegazione dei disturbi di memoria negli schizofrenici. Parliamo adesso di confabulazioni spontanee, falsi ricordi e paramnesie.Le confabulazioni spontanee consistono in una "persistente e non provocata produzione di ricordi errati, spesso sostenuti con ferma convinzione, a volte bizzarri e che, in alcune occasioni, preoccupano il paziente stesso" (Papagno, 2010, pag. 158). Le confabulazioni si trovano in pazienti con patologie neurodegenerative ma anche in pazienti psichiatrici. La caratteristica della confabulazione del paziente psichiatrico è quella di essere particolarmente florida e produttiva. La confabulazione riveste una grandissima importanza per l'interpretazione dei sintomi schizofrenici, come vedremo. La confabulazione è un fenomeno compensatorio e riempitivo inconsapevole che il paziente mette in atto di fronte ad un disturbo della memoria episodica. Tuttavia, le confabulazioni non sembrano necessariamente legate a fenomeni amnesici ma potrebbero derivare da alterati meccanismi di recupero e verifica di tracce mnestiche (Grossi e Trojano, 2005). In generale le confabulazioni si accompagnano a lesioni prefrontali ventromediali (Papagno, 2010). Gli effetti delle confabulazioni si fanno particolarmente evidenti nella ripetizione e nel recupero dei test del racconto. I pazienti frontali confabulano frequentemente nella ripetizione dei racconti, inserendo contenuti estranei e distorcendo significativamente elementi all'interno del racconto, senza che intervengano processi di autoverifica e autocorrezione (Grossi e Trojano, 2005). Gli schizofrenici mostrano esattamente questo fenomeno nella ripetizione dei racconti. Alla base delle confabulazioni spontanee vi sarebbe un deficit nella componente strategica del richiamo, il quale risulta così guidato da regole poco rigorose in termini di plausibilità e associazione, e per questa ragione i ricordi non vengono costruiti né inibiti in modo normale (Papagno, 2010). Nella schizofrenia vi sarebbe quindi una massiccia implicazione frontale nel disturbo di memoria. La maggior parte dei pazienti che ho incontrato, alla ripetizione dei racconti, ha mostrato almeno una confabulazione, spesso molto ben strutturata. Le confabulazioni dello schizofrenico risultano quindi dalla combinazione di disturbi di memoria, disturbi frontali e sostanziale mancanza di insight; in questo modo gli schizofrenici arrivano a riempire ipocriticamente e senza controllo il vuoto di memoria. Inoltre, avendo in aggiunta la difficoltà nel discriminare i propri accadimenti dagli accaduti (per il disturbo del riconoscimento del sé prodotto anche dalla memoria episodica), il paziente schizofrenico tende a rendere le confabulazioni più floride rispetto ad altri pazienti. In questi aspetti si può veramente parlare di disorganizzazione del pensiero. Durante i compiti di rievocazione, alla mente dello schizofrenico si presentano tracce immagazzinate nella memoria a lungo termine che però non possono essere né inibite, né controllate né verificate. Queste vengono quindi utilizzate in modo ipocritico nella ricostruzione del ricordo, dando origine alle confabulazioni.Il meccanismo delle confabulazioni è di fondamentale importanza perché potrebbe spiegare almeno in parte lo sviluppo dei deliri. Un conto è considerare che, ad esempio, i deliri di persecuzione possano derivare da una funzionalità alterata della teoria della mente, un conto è chiedersi per quale motivo vengano introdotti elementi bizzarri nella determinazione del contenuto delirante. Possiamo ipotizzare che i contenuti deliranti in sé derivino da un meccanismo di recupero, di organizzazione, di selezione, di inibizione e di verifica delle tracce totalmente alterato. Essere convinti che i propri vicini di casa si accaniscano contro di noi tramite stregonerie e riti magici è certamente spiegabile con processi di alterazione della consapevolezza del sé e della percezione globale della realtà, ma a questi processi non seguono interpretazioni logiche e razionali, bensì interpretazioni che si sviluppano da un recupero disfunzionale e non criticato di informazioni, anche bizzarre, depositate nella memoria a lungo termine. In questo modo è ancora più evidente come la genesi dei deliri segua una relazione bidirezionale tra disturbo frontale, disturbo di memoria e disturbo dell'ipseità. Inoltre, anche per questi motivi possiamo ipotizzare che i deliri del paziente schizofrenico siano "personali", ancorati alle sue esperienze, ai suoi pensieri e ai suoi vissuti. A mio avviso, non possono esistere deliri non derivati in qualche modo da contenuti presenti nella memoria a lungo termine e recuperati in modo distorto.Le confabulazioni negli schizofrenici risultano quindi da ricostruzioni e riorganizzazioni erronee degli elementi del racconto. Queste però sono qualitativamente diverse da quelle prodotte dai pazienti con Sindrome di Korsakoff e demenza di Alzheimer (i quali producono spesso confabulazioni nei compiti di richiamo) perché questi tendono ad introdurre soprattutto materiale irrilevante (Papagno, 2010). Le confabulazioni nello schizofrenico sono particolarmente floride proprio in virtù della combinazione di deficit di memoria episodica, deficit frontali e disturbo della consapevolezza del sé, che sono ampiamente sovrapposti e correlati. Il disturbo di richiamo strategico nella schizofrenia è diverso da quello che si può registrare, per esempio, nella Sindrome di Korsakoff, perché non si tratta soltanto di richiamo strategico, ma di richiamo strategico collegato all'autocoscienza.Gli schizofrenici, come i pazienti frontali, sembrano poi essere particolarmente vulnerabili ai falsi riconoscimenti. I pazienti frontali tendono a produrre una grande quantità di falsi riconoscimenti, proprio per un disturbo frontale a carico del processo di recupero associativo (Papagno, 2010). Questi "falsi allarmi" sembrano suggerire che il problema consista in criteri decisionali inappropriati: questi pazienti si affiderebbero a una "corrispondenza o somiglianza generale, visto che non hanno codificato a sufficienza i tratti specifici di ciascun item. Una codificazione superficiale potrebbe risultare in un senso di familiarità per caratteristiche comuni a molti item, sia già studiati che nuovi" (Papagno, 2010, pag. 181).Lo stesso concetto di disturbo del recupero vale per i fenomeni paramnesici,quali i fenomeni di déjà vu e déjà vécu. Si discute ancora sui meccanismi che provocano questi fenomeni, ma pare quasi certamente implicato un disturbo a carico sia del recupero associativo sia del recupero strategico.Per tutti questi motivi, la particolarità dell'"amnesia schizofrenica" deriva da un errato procedimento di engramma, perché il ricordo è svincolato dall'esperienza di sé. Il richiamo è difficoltoso perché è come se mancasse la possibilità di connettere il ricordo con il sé. Questo fa sì che il paziente schizofrenico, non potendo contare su questa base di collegamento tra ricordo ed esperienza di sé, confabuli a causa di un richiamo difficoltoso e inefficiente. L'amnesia è una via finale comune di diversi meccanismi patologici. Il prodotto finale è identico, ma il processo sottostante è diverso. Il ricordo dello schizofrenico si configura come un ricordo dissociato.È inoltre dimostrato che la compromissione della memoria si manifesta precocemente nel corso della vita dei soggetti schizofrenici. In uno studio di O'Carroll (2000), bambini di 8 anni che in seguito avrebbero sviluppato schizofrenia mostravano già delle significative compromissioni in test d'intelligenza che comprendevano materiale verbale e non verbale. Questi risultati indicano chiaramente che le anomalie cognitive insorgono molto tempo prima dell'esordio dei primi sintomi (O'Carroll, 2000). I deficit cognitivi precoci potrebbero in questo modo rappresentare un utile marker cognitivo da individuare per intervenire precocemente con programmi preventivi. Questo dato spiega inoltre come molti pazienti schizofrenici abbiano alle spalle una storia di disturbi dell'apprendimento. Spesso i segni prodromici della schizofrenia sono, infatti, rappresentati da ritardi scolastici, come ho avuto modo di notare dai resoconti dei pazienti che ho incontrato e dei loro familiari. Questo è un altro degli elementi a suffragio della natura neurocognitiva dei sintomi schizofrenici.È infine opportuno notare che il disturbo di memoria episodica è in grado di provocare il disturbo della consapevolezza del sé soltanto se presente lungo tutta l'esistenza della persona. Uno schizofrenico ha un disturbo dell'autocoscienza proprio perché ha un disturbo significativo della memoria episodica che è sempre stato presente, che rappresenta il suo endofenotipo cognitivo dalla nascita, ereditato geneticamente, che non ha mai permesso la formazione e lo sviluppo di una consapevolezza del sé solida e univoca. Nei dementi, invece, il disturbo di memoria non si accompagna a un disturbo dell'autocoscienza perché questa si è già ampiamente formata e consolidata con gli anni, mentre il disturbo di memoria è insorto solo in un certo momento della vita, tardivamente, a causa di processi neurodegenerativi che non hanno mai interessato le altre fasi di vita.
Alla luce delle riflessioni esposte, non possiamo non menzionare l'importanza dei trattamenti riabilitativi di tipo cognitivo proposti per i pazienti affetti da schizofrenia, uno su tutti il protocollo di Cognitive Remediaton Therapy sviluppato da Til Wykes e Clare Reeder (Wykes e Reeder, 2005). Questo ed altri programmi di training cognitivo si avvalgono sia del rafforzamento delle singole abilità cognitive tramite appropriati programmi di stimolazione pratica (con l'obiettivo di ottenere un miglioramento del funzionamento quotidiano sociale e lavorativo, nell'ottica di un approccio bottom-up), sia di tecniche di apprendimento basate sull'elaborazione di strategie più funzionali e sul rafforzamento della metacognizione (approccio top-down che verte al miglioramento delle singole abilità cognitive). Per una trattazione esaustiva sull'argomento, si rimanda al testo di Antonio Vita (La riabilitazione cognitiva della schizofrenia, 2013). I successi documentati di questi programmi di intervento sono più che incoraggianti (Wykes e Reeder, 2005) (Vita, 2013). Per concludere, desidero esprimere la mia convinzione sulla necessità di inserire i programmi di riabilitazione cognitiva per la schizofrenia all'interno del percorso assistenziale tradizionale, che passa dal trattamento psicofarmacologico alla riabilitazione sociale. Per queste ragioni, ritengo veramente auspicabili un maggiore interesse e, soprattutto, maggiori investimenti verso training innovativi di provata efficacia come sono i protocolli di riabilitazione cognitiva della schizofrenia.
 
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Louis Wain (1860-1939) fu un pittore inglese conosciuto per i suoi ritratti di gatti. Ad un certo punto della sua vita, secondo alcune ipotesi formulate da psicologi e psichiatri, potrebbe essersi resa evidente una forma di schizofrenia che ha reso la sua arte progressivamente sempre più astratta, bizzarra e frammentaria. Al posto dei ritratti dei gatti che dipinse in gioventù con tecniche tradizionali, Wain iniziò a produrre quadri in cui la figura del gatto divenne sempre meno riconoscibile e più bizzarra, come a testimoniare l'esito di una frammentazione progressiva del vissuto mentale. Anche l'immagine che ho utilizzato come apertura è opera dello stesso autore.
 
Bibliografia
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Note
[1] Ringrazio il dott. Angelo Gemignani per queste considerazioni esposte durante le sue lezioni di Psicofisiologica clinica.[2] Ringrazio il dott. Marco Timpano Sportiello per la conoscenza che mi ha tramesso e per le riflessioni che mi ha permesso di fare sull'argomento.[3] Immagine ricavata dalla pagina di Wikipedia http://it.wikipedia.org/wiki/Louis_Wain, visitata il 22 agosto 2014[4] Immagine ricavata dal sito internet http://www.huffingtonpost.com/2013/06/11/exploring-the-work-of-19th-cent..., visitato il 22 agosto 2014.
AUTORE:Dario CantoneLaureato in Psicologia Clinica e della SaluteFormazione di tirocinio presso la Psicologia Ospedaliera dell'Azienda ASL5 di Pisa